刘书旺医生的科普号

随着年龄的增长，越来越多的中老年朋友发现自己的心跳不匀齐，时快时慢，有时还会出现一阵阵的心慌。这个时候千万不能掉以轻心，因为在这背后很可能就潜伏着一个危险的杀手—房颤。什么是房颤？房颤——就是心房颤动的简称，是最常见的心律失常。指心房无规律地，快速地激动。造成心房失去了收缩的功能，并且带动心律增快并失去规律性。一、如何确诊房颤？房颤都是通过心电图检查来确诊的，通常确诊方式有以下几种：1）体检做心电图检查时发现房颤；2）因为心慌、胸闷等不适就诊于门急诊做心电图检查发现房颤；3）就医时症状消失，在做动态心电图检查（Holter）时检出。我们建议当出现之前提到的那些征象时，第一时间到离您最近的医疗机构做心电图检查，这对于此后的就医非常重要。二、房颤的原因是什么？对于绝大多数患者，房颤是心脏老化的表现，这种老化的原因有很多，比如高血压、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停（打鼾）、吸烟、疲劳等。如果以上因素得不到控制，有时年纪不大的人（三四十岁）也可能罹患房颤。房颤不进行干预的话，一旦发生就会逐渐进展。因此一般来说，房颤是一种慢性病、老年病。当然也有少数病人的房颤是由于甲亢和风湿性心脏病造成的，这些更需要治疗原发疾病。三、房颤的危害有哪些？和高血压、糖尿病、高血脂一样，房颤也是一种慢性病。忽视房颤可以造成非常严重的后果：1）影响日常生活：心率时快时慢，不受自身的调节。试想在你开会时、开车时、运动时、休息时一阵阵突发的心慌、胸闷乃至头晕，会使生活质量明显下降；2）影响心脏功能：房颤长期不控制，会使得心脏的负荷增加、代谢障碍，甚至造成心脏扩大、心力衰竭；3）脑梗死：就是大家常说的中风，这是房颤最大的危害。脑梗死患者中有将近三分之一患有房颤，房颤所造成的脑梗死通常起病较急，梗死面积更大，常常致残乃至危及生命。四、房颤如何治疗，吃药还是手术？首先，所有房颤患者都需要考虑预防脑梗死的治疗，因为脑梗死是房颤能够带来的最严重的后果，常常可以致残甚至危及生命。预防脑梗最有效的办法是口服抗凝药物，但是长期口服抗凝药物又可能会带来出血的副作用，因此是否需要口服抗凝药物最好由有经验的医生在综合评估以后再行决定，而选择哪一种抗凝药物则也要依据病人的客观条件，偏好以及合并的心脏情况来综合考虑。而对于心律的控制则是更加根本的问题。终止房颤，维持正常心律对于绝大多数患友来说都是第一选择。在过去10-20年前，房颤的治疗主要依赖药物，这其中最有效的就是胺碘酮。但遗憾的是，即使是最有效的药物，长期治疗的有效率只有20%左右。更大的问题在于，长期服用胺碘酮几乎都会不可避免地造成肝脏、甲状腺和肺脏的损害。因此不少医生将胺碘酮看作是一种“毒药”，不建议患友们长期服用。目前，导管消融手术已成为全世界公认的最优的房颤治疗手段。该手术的技术在国内也完全成熟。这种手术为一劳永逸地治愈房颤带来了切实可行的手段。对于经验丰富的术者和团队，配合最新的三维导航标测系统，治疗房颤的有效率可高达70-80%以上。依据房颤的不同类型，有经验的术者会个体化选择具体的消融方案以获得最佳的疗效。因此，大多数房颤患者都应当就诊评估自己是否可以接受该手术，给自己一个战胜房颤的机会。五、房颤消融手术的原理和过程是什么样子的，是否安全？原理：房颤就是心房持续、快速而无规则地激动，而这种激动常常源自于肺静脉（肺静脉与心房相连）内残存的心肌细胞（肌袖）。肌袖在正常人群中广泛存在，但在部分人中会快速自发地刺激心肌，造成房颤。那么很容易理解，如果将肺静脉内的肌袖与心房相隔离，就可以避免房颤的发作。消融手术就是通过导管产生的能量，消灭和隔离这些造成房颤的病灶而达到根治房颤的目的。对于持续时间较长的房颤，原理会更加复杂，可能需要在更多的病灶进行消融，术者会依据实际情况来操作。手术的过程：房颤射频消融术为介入微创手术，手术创伤很小，仅在左右股静脉（大腿根部）有两处穿刺点，没有任何的切口，术后也不会遗留瘢痕。手术为局部麻醉，会在穿刺的部位注射麻醉剂，基本没有明显的疼痛。患者全程处于清醒状态，多数患者术中消融时可有轻微烧灼感，但通常可以耐受，并且可以加用药物缓解。手术时间约2-3小时左右。术后需平卧6小时，即可下床活动，观察1-2天，若无特殊问题即可出院并完全恢复正常生活。因此整个过程可以说是微创的、无痛的和快速恢复的。安全性：一般来说，所有微创的手术都是非常安全的，房颤消融手术也是一样。一般的并发症主要是血管穿刺的问题，这些问题住院期间都完全可以解决。由于这是一项成熟的技术，在有经验的大中心，并发症的总发生几率是小于1%的，严重并发症（如心房食道瘘，心脏穿孔和血栓栓塞）的发生更是极为少见。即便如此，我们希望各位患友能够充分客观地认识房颤消融手术的安全性：既不需要过分担忧，但也应对可能的风险有所了解。

之前我们提到，和高血压、糖尿病一样，房颤是一种老年病、慢性病。我们很容易理解的是，高血压的患友需要降压，糖尿病的患友需要降糖。但是房颤的治疗并不是单一手段就可以概括的，它更加强调由经验丰富的医生和团队，根据患者不同的情况来选择。这就是个体化治疗。总体来说，房颤治疗包含两个方面：1）脑梗死的预防；2）心律的控制。这两个方面的治疗选择都需要依据不同患友自身情况来决定。首先，所有房颤患者都需要考虑预防脑梗死的治疗，因为脑梗死是房颤能够带来的最严重的后果，常常可以致残甚至危及生命。预防脑梗最有效的办法是口服抗凝药物，但是长期口服抗凝药物又可能会带来出血的副作用，因此是否需要口服抗凝药物最好由有经验的医生在综合评估以后再行决定，而选择哪一种抗凝药物则也要依据病人的客观条件，偏好以及合并的心脏情况来综合考虑。而对于心律的控制则是更加根本的问题。终止房颤，维持正常心律对于绝大多数患友来说都是第一选择。在过去10-20年前，房颤的治疗主要依赖药物，这其中最有效的就是胺碘酮。但遗憾的是，即使是最有效的药物，长期治疗的有效率只有20%左右。更大的问题在于，长期服用胺碘酮几乎都会不可避免地造成肝脏、甲状腺和肺脏的损害。因此不少医生将胺碘酮看作是一种“毒药”，不建议患友们长期服用。大约在二十余年前人们开始了消融手术治疗房颤的探索，目前早已成为全世界公认的最优的房颤治疗手段。该手术的技术在国内也完全成熟。这种手术为一劳永逸地治愈房颤带来了切实可行的手段。对于经验丰富的术者和团队，配合最新的三维导航标测系统，治疗房颤的有效率可高达70-80%以上。依据房颤的不同类型，有经验的术者会个体化选择具体的消融方案以获得最佳的疗效。因此，大多数房颤患者都应当就诊评估自己是否可以接受该手术，给自己一个战胜房颤的机会。总之，个体化体现在房颤治疗的每一个环节，每个房颤病人都有其自身的特点。患友们应及时就诊，充分听取电生理专家意见，选择最适合自己的治疗。

随着年龄的增长，越来越多的中老年朋友发现自己的心跳不匀齐，时快时慢，有时还会出现一阵阵的心慌。这个时候千万不能掉以轻心，因为在这背后很可能就潜伏着一个危险的杀手—房颤。1.什么是房颤？房颤——就是心房颤动的简称，是最常见的心律失常。指心房无规律地，快速地激动。造成心房失去了收缩的功能，并且带动心律增快并失去规律性。2.出现哪些情况说明我可能患有房颤？房颤实际上是一种最常见的快速心律失常。随着年龄的增长，房颤的发生率逐渐上升，由于大家对于这种疾病的认识还不够，目前的发病率应该是有所低估的。一般认为，对于四五十岁以上的中老年朋友，其一生中罹患房颤的几率在10-15%。因此，如果您出现以下情况，就应当及时就医确定自己是否患有房颤：1）突然出现心跳加速，感到心慌难受或者胸闷气短；2）自己摸脉搏时发现脉搏不匀齐，一会儿快一会儿慢，有的轻有的重；3）在量血压的时候发现血压计显示的脉搏数字一会儿高一会儿低，很不稳定。4）年纪大的已经常年患有高血压、糖尿病、冠心病的朋友更应注意自己的心律情况，对于突发脑卒中的患者更应当注意排查房颤。3.如何确诊自己患有房颤？房颤都是通过心电图检查来确诊的，通常确诊方式有以下几种：1）体检做心电图检查时发现房颤；2）因为心慌、胸闷等不适就诊于门急诊做心电图检查发现房颤；3）就医时症状消失，在做动态心电图检查（Holter）时检出。我们建议当出现之前提到的那些征象时，第一时间到离您最近的医疗机构做心电图检查，这对于此后的就医非常重要。4.房颤有哪些危害？和高血压、糖尿病、高血脂一样，房颤也是一种慢性病。忽视房颤可以造成非常严重的后果：1）影响日常生活：心率时快时慢，不受自身的调节。试想在你开会时、开车时、运动时、休息时一阵阵突发的心慌、胸闷乃至头晕，会使生活质量明显下降；2）影响心脏功能：房颤长期不控制，会使得心脏的负荷增加、代谢障碍，甚至造成心脏扩大、心力衰竭；3）脑梗死：就是大家常说的中风，这是房颤最大的危害。脑梗死患者中有将近三分之一患有房颤，房颤所造成的脑梗死通常起病较急，梗死面积更大，常常致残乃至危及生命。5.房颤可以治疗吗？房颤的治疗是现代医学的一大挑战，但是随着科技的进步（主要包括导管消融手术和新型口服抗凝药物），大多数房颤患者获得了满意的疗效。

作为目前治疗房颤最简单有效的方法，很多患友一定对手术的原理，过程和安全性非常关心。那么就让我们详细介绍一下。原理：之前有提到，房颤就是心房持续、快速而无规则地激动，而这种激动常常源自于肺静脉（肺静脉与心房相连）内残存的心肌细胞（肌袖）。肌袖在正常人群中广泛存在，但在部分人中会快速自发地刺激心肌，造成房颤。那么很容易理解，如果将肺静脉内的肌袖与心房相隔离，就可以避免房颤的发作。消融手术就是通过导管产生的能量，消灭和隔离这些造成房颤的病灶而达到根治房颤的目的。对于持续时间较长的房颤，原理会更加复杂，可能需要在更多的病灶进行消融，术者会依据实际情况来操作。安全性：一般来说，所有微创的手术都是非常安全的，但毕竟这是一种心脏手术，因此我们应当对安全性有特别的关注。一般的并发症主要是血管穿刺的问题，这些问题都可以解决，并不会遗留任何问题。严重的并发症会包括心房食道瘘，心脏穿孔和血栓栓塞。虽然术前医生会就这些并发症向您反复说明，但由于这是一项成熟的技术，在有经验的大中心，并发症的总发生几率是小于1%的，严重并发症的发生更是极为少见。即便如此，我们希望各位患友能够充分客观地认识房颤消融手术的安全性：不需要过分担忧，但也应了解可能的风险。

室上速是一类非常具有特征性的心律失常，通常表现为突发突止的心慌不适，发病时做心电图检查就可以确诊。室上速患者在就医时，总有医生会告诉他们需要做“手术”治疗，很多患者一听到要做手术就打退堂鼓，要么抱着发病时忍一忍就过去了的想法，要么就病急乱投医，反倒白花钱吃了很多没什么作用的药物。根据我们的了解，这种常年徘徊纠结在要不要做手术的问题上的患友不在少数。我们今天就聊一聊室上速的治疗。首先，对于室上速来说，射频消融手术治疗是目前唯一的根治性治疗。这种手术能够根治该病，成功率高达99%以上（实际上在有经验的医院几乎接近100%）,复发率小于1%。很难再找到一种病能够有如此有效的治疗手段。而且如果想要根治，这是唯一的选择，就像得了阑尾炎需要切除阑尾是一样的道理。其次，虽然称之为“手术”，但是和我们一般所认为的手术不一样。这是一种十分微创的治疗，手术仅仅通过穿刺血管就可以完成，整个过程中患者是完全清醒的，也通常感觉不到任何不适，手术时间通常在一个小时之内，术后1-2天就完全恢复，可以正常地生活和工作。所以这是一种非常微创和安全的手术。最后，室上速不是可以“忍一忍”就过去的。由于室上速的病理基础的存在，通常都会再发，也许一开始发作并不频繁，不少患者也可以用下蹲、憋气等方法去控制发作，但多数情况下总归是会对生活和工作造成越来越大的影响，因为室上速的发作是无法预知的，下蹲、憋气这些办法也不一定总是有用。久而久之甚至会造成心理上的压力。随诊年龄的增长，室上速甚至有造成生命危险的可能。还有一部分患者平时心电图就有“预激”，及时没有发作过心动过速，也应该积极消融手术，尤其是那些高空作业、职业司机、经常出差、外出旅游者。 所以，我们建议所以室上速患者都找电生理专家就诊咨询，需要做射频消融术的患者不要犹豫，积极配合治疗。我们在有着丰富的传统二维标测消融的经验的同时，也开展了三维标测系统“零射线”的室上速消融手术，特别适合那些备孕或孕期需要手术的患友。

之前我们介绍过，正常人的心脏每次跳动都是由一个叫窦房结的部位发起的，这个部位规律地放电来控制心脏的收缩，心脏的其它部位都要接受它的指挥。但是在有些人的心室里就会存在一些不服从指挥的“小坏蛋”，它们在窦房结的指令到来之前就提前放电造成心脏的提前收缩。就像一个乐队里面大家本来都跟着指挥打着固定的节拍，突然有人不按照这个节拍来，奏出很不和谐的音符一样。 通常，这些“小坏蛋”都会隐藏在心脏的某些固定的部位，造成形态一致的室早。射频消融术就是通过找到“小坏蛋”藏身的位置后将其消灭，这样就达到了根治室早的目的。整个手术过程是非常微创的，仅仅只需要穿刺血管，治疗的过程中患者是完全清醒的，也通常不会有任何的不适。手术时间通常在1-2个小时之内，在找到心脏内的病灶并消除后，观察10-20分钟不再出现室早，手术就结束了。患者休息1-2天后便可恢复正常生活和工作。手术成功后，该部位的室早便完全消失，再也不会出现。所以整个手术应该说是微创的、安全的和有效的。我们开展该项技术近二十年，目前应用最新的三维标测系统，可以快速准确地找到需要消融的病灶，取得了良好的效果，手术成功率在95%以上，而且显著减少了放射线对于患者的辐射损伤。一般来说，这种手术比较适合频发的患者（10000次/24小时），室早的数量越多，术者就有更多的机会找到室早的来源，术后的效果也就更加明确。而且室早数量多的患者，药物治疗的效果通常十分有限，射频消融术是唯一的可靠的选择。所以我们建议，所有频发室早的患者都应该向电生理专家咨询，了解最适合自己的治疗方法。

通常情况下，新型口服抗凝药不需要常规监测凝血功能，服用医嘱剂量即可发挥抗凝疗效，从而降低卒中风险。 特殊时期如果您无法实现医院或居家监测INR，3个月内只生化结果显示没有严重的肝肾功不全，可以在医生指导下直接换用新型口服抗凝药。 这一药物转换过程有两个重要环节，需要密切关注。 （1）首先，从华法林到新型口服抗凝药的转换期仍需要短暂监测INR，具体要求如下：① 当INR≤ 2时可以立即停用华法林，换用新型口服抗凝药；② INR 2.0-2.5，停用华法林，立即或次日换用新药；③ INR＞2.5时需要继续监测INR，直到符合上述标准方能换药。 （2）其次，新型口服抗凝药强调无需常规监测，并非完全不监测。针对高龄、肾功能不全、低体重患者、合并多种疾病和复杂合并用药的患者，仍需在密切观察的同时，定期检测凝血和肝肾功能。

每种抗凝药物都有特殊的服用要求，必须严格遵循，不仅能实现有效的抗凝作用，还有助于减少药物副作用。 例如利伐沙班用于房颤卒中预防时要求和食物一起同服，以提高生物利用度。而达比加群酯要求在餐时或餐后服用，同时需要饮用一大杯水将整粒胶囊吞服，从而提高药物利用度，同时降低纳差，上腹不适等消化道副作用。 而华法林半衰期较长，需要根据INR数值调整剂量，因此可以将服药时间延至午后，有助于知晓INR结果后调整剂量，避免出血或过量服用。 关注上述药物服用的基本注意事项，有助于您平稳度过疫情期间的药物自我监测。

目前，抗凝仍然是房颤患者的核心治疗策略，长期有效抗凝能显著降低房颤血栓栓塞的风险，减少卒中发生率。即使您已经接受了消融手术或其它复律治疗，术后仍需抗凝至少2个月，是否停药都需要医生再次评估和指导。因此，如果没有发生药物过量或出血事件，不主张您自行停药。 同样，我们也不主张患者为了节约而减少药物剂量。华法林药物剂量根据临床有无出血及INR是否达标来制定，不宜自行减少剂量，否则无效抗凝将导致血栓栓塞事件。如果您已经在服用新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班或艾多沙班），这类药物有确切的量效关系，医生给予的处方剂量均参考指南推荐，再结合您的年龄、肝肾功能和总体用药情况制定，因此擅自降低剂量会影响抗凝疗效，增加卒中等栓塞事件的风险。

抗凝治疗是把双刃剑，在预防血栓的同时，存在潜在出血的风险，因此需要密切观察。主要观察项目和应对措施如下： （1）轻微出血：观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、结膜出血等，一般影响不大。密切观察如无进展，或可自行恢复，则无需处理。 （2）如果出现腹痛、尿液或大便带血、大便发黑，需要排除泌尿道、消化道出血；如果出现头痛、恶心、呕吐、头晕等症状，或者言语不清、视物模糊、运动不协调、呼吸困难等，应考虑发生脑血管意外（卒中或出血）；上述情况均须在有效防护后立即前往医院就诊。 （3）若居家期间超量服用口服抗凝药，需立即停用抗凝药，有效防护后立即前往医院就诊，以便及时检测凝血功能，严密观察有无出血发生。 （4）血压高于160/100 mmHg增加抗凝出血风险，因此合并高血压病的患者更应严格控制血压，将血压控制在140/90 mmHg以下。血压不达标者应在医生指导下及时调整降压方案。 （5）服用华法林患者必须保证相对稳定的饮食结构，避免不必要的药物间相互作用（如抗生素等），同时做好INR监测（目标值2.0~3.0）。 患者在接受规范化抗凝指导的情况下，服用口服抗凝药获益大于风险。如果出现出血倾向或病情变化，可以尝试通过线上就诊服务，将近期的凝血化验数值、华法林用法用量和病情变化及时告知医生，医生全面评估临床情况后及时调整治疗策略。患者即使减少医院就诊，仍可接受远程指导药物使用，降低栓塞和出血风险。