随着年龄的增长,越来越多的中老年朋友发现自己的心跳不匀齐,时快时慢,有时还会出现一阵阵的心慌。这个时候千万不能掉以轻心,因为在这背后很可能就潜伏着一个危险的杀手—房颤。什么是房颤?房颤——就是心房颤动
之前我们提到,和高血压、糖尿病一样,房颤是一种老年病、慢性病。我们很容易理解的是,高血压的患友需要降压,糖尿病的患友需要降糖。但是房颤的治疗并不是单一手段就可以概括的,它更加强调由经验丰富的医生和团队
随着年龄的增长,越来越多的中老年朋友发现自己的心跳不匀齐,时快时慢,有时还会出现一阵阵的心慌。这个时候千万不能掉以轻心,因为在这背后很可能就潜伏着一个危险的杀手—房颤。1.什么是房颤?房颤——就是心房
作为目前治疗房颤最简单有效的方法,很多患友一定对手术的原理,过程和安全性非常关心。那么就让我们详细介绍一下。原理:之前有提到,房颤就是心房持续、快速而无规则地激动,而这种激动常常源自于肺静脉(肺静脉与心房相连)内残存的心肌细胞(肌袖)。肌袖在正常人群中广泛存在,但在部分人中会快速自发地刺激心肌,造成房颤。那么很容易理解,如果将肺静脉内的肌袖与心房相隔离,就可以避免房颤的发作。消融手术就是通过导管产生的能量,消灭和隔离这些造成房颤的病灶而达到根治房颤的目的。对于持续时间较长的房颤,原理会更加复杂,可能需要在更多的病灶进行消融,术者会依据实际情况来操作。安全性:一般来说,所有微创的手术都是非常安全的,但毕竟这是一种心脏手术,因此我们应当对安全性有特别的关注。一般的并发症主要是血管穿刺的问题,这些问题都可以解决,并不会遗留任何问题。严重的并发症会包括心房食道瘘,心脏穿孔和血栓栓塞。虽然术前医生会就这些并发症向您反复说明,但由于这是一项成熟的技术,在有经验的大中心,并发症的总发生几率是小于1%的,严重并发症的发生更是极为少见。即便如此,我们希望各位患友能够充分客观地认识房颤消融手术的安全性:不需要过分担忧,但也应了解可能的风险。
室上速是一类非常具有特征性的心律失常,通常表现为突发突止的心慌不适,发病时做心电图检查就可以确诊。室上速患者在就医时,总有医生会告诉他们需要做“手术”治疗,很多患者一听到要做手术就打退堂鼓,要么抱着发病时忍一忍就过去了的想法,要么就病急乱投医,反倒白花钱吃了很多没什么作用的药物。根据我们的了解,这种常年徘徊纠结在要不要做手术的问题上的患友不在少数。我们今天就聊一聊室上速的治疗。首先,对于室上速来说,射频消融手术治疗是目前唯一的根治性治疗。这种手术能够根治该病,成功率高达99%以上(实际上在有经验的医院几乎接近100%),复发率小于1%。很难再找到一种病能够有如此有效的治疗手段。而且如果想要根治,这是唯一的选择,就像得了阑尾炎需要切除阑尾是一样的道理。其次,虽然称之为“手术”,但是和我们一般所认为的手术不一样。这是一种十分微创的治疗,手术仅仅通过穿刺血管就可以完成,整个过程中患者是完全清醒的,也通常感觉不到任何不适,手术时间通常在一个小时之内,术后1-2天就完全恢复,可以正常地生活和工作。所以这是一种非常微创和安全的手术。最后,室上速不是可以“忍一忍”就过去的。由于室上速的病理基础的存在,通常都会再发,也许一开始发作并不频繁,不少患者也可以用下蹲、憋气等方法去控制发作,但多数情况下总归是会对生活和工作造成越来越大的影响,因为室上速的发作是无法预知的,下蹲、憋气这些办法也不一定总是有用。久而久之甚至会造成心理上的压力。随诊年龄的增长,室上速甚至有造成生命危险的可能。还有一部分患者平时心电图就有“预激”,及时没有发作过心动过速,也应该积极消融手术,尤其是那些高空作业、职业司机、经常出差、外出旅游者。 所以,我们建议所以室上速患者都找电生理专家就诊咨询,需要做射频消融术的患者不要犹豫,积极配合治疗。我们在有着丰富的传统二维标测消融的经验的同时,也开展了三维标测系统“零射线”的室上速消融手术,特别适合那些备孕或孕期需要手术的患友。
之前我们介绍过,正常人的心脏每次跳动都是由一个叫窦房结的部位发起的,这个部位规律地放电来控制心脏的收缩,心脏的其它部位都要接受它的指挥。但是在有些人的心室里就会存在一些不服从指挥的“小坏蛋”,它们在窦房结的指令到来之前就提前放电造成心脏的提前收缩。就像一个乐队里面大家本来都跟着指挥打着固定的节拍,突然有人不按照这个节拍来,奏出很不和谐的音符一样。 通常,这些“小坏蛋”都会隐藏在心脏的某些固定的部位,造成形态一致的室早。射频消融术就是通过找到“小坏蛋”藏身的位置后将其消灭,这样就达到了根治室早的目的。整个手术过程是非常微创的,仅仅只需要穿刺血管,治疗的过程中患者是完全清醒的,也通常不会有任何的不适。手术时间通常在1-2个小时之内,在找到心脏内的病灶并消除后,观察10-20分钟不再出现室早,手术就结束了。患者休息1-2天后便可恢复正常生活和工作。手术成功后,该部位的室早便完全消失,再也不会出现。所以整个手术应该说是微创的、安全的和有效的。我们开展该项技术近二十年,目前应用最新的三维标测系统,可以快速准确地找到需要消融的病灶,取得了良好的效果,手术成功率在95%以上,而且显著减少了放射线对于患者的辐射损伤。一般来说,这种手术比较适合频发的患者(10000次/24小时),室早的数量越多,术者就有更多的机会找到室早的来源,术后的效果也就更加明确。而且室早数量多的患者,药物治疗的效果通常十分有限,射频消融术是唯一的可靠的选择。所以我们建议,所有频发室早的患者都应该向电生理专家咨询,了解最适合自己的治疗方法。
通常情况下,新型口服抗凝药不需要常规监测凝血功能,服用医嘱剂量即可发挥抗凝疗效,从而降低卒中风险。 特殊时期如果您无法实现医院或居家监测INR,3个月内只生化结果显示没有严重的肝肾功不全,可以在医生指导下直接换用新型口服抗凝药。 这一药物转换过程有两个重要环节,需要密切关注。 (1)首先,从华法林到新型口服抗凝药的转换期仍需要短暂监测INR,具体要求如下:① 当INR≤ 2时可以立即停用华法林,换用新型口服抗凝药;② INR 2.0-2.5,停用华法林,立即或次日换用新药;③ INR>2.5时需要继续监测INR,直到符合上述标准方能换药。 (2)其次,新型口服抗凝药强调无需常规监测,并非完全不监测。针对高龄、肾功能不全、低体重患者、合并多种疾病和复杂合并用药的患者,仍需在密切观察的同时,定期检测凝血和肝肾功能。
每种抗凝药物都有特殊的服用要求,必须严格遵循,不仅能实现有效的抗凝作用,还有助于减少药物副作用。 例如利伐沙班用于房颤卒中预防时要求和食物一起同服,以提高生物利用度。而达比加群酯要求在餐时或餐后服用,同时需要饮用一大杯水将整粒胶囊吞服,从而提高药物利用度,同时降低纳差,上腹不适等消化道副作用。 而华法林半衰期较长,需要根据INR数值调整剂量,因此可以将服药时间延至午后,有助于知晓INR结果后调整剂量,避免出血或过量服用。 关注上述药物服用的基本注意事项,有助于您平稳度过疫情期间的药物自我监测。
目前,抗凝仍然是房颤患者的核心治疗策略,长期有效抗凝能显著降低房颤血栓栓塞的风险,减少卒中发生率。即使您已经接受了消融手术或其它复律治疗,术后仍需抗凝至少2个月,是否停药都需要医生再次评估和指导。因此,如果没有发生药物过量或出血事件,不主张您自行停药。 同样,我们也不主张患者为了节约而减少药物剂量。华法林药物剂量根据临床有无出血及INR是否达标来制定,不宜自行减少剂量,否则无效抗凝将导致血栓栓塞事件。如果您已经在服用新型口服抗凝药(达比加群、利伐沙班或艾多沙班),这类药物有确切的量效关系,医生给予的处方剂量均参考指南推荐,再结合您的年龄、肝肾功能和总体用药情况制定,因此擅自降低剂量会影响抗凝疗效,增加卒中等栓塞事件的风险。
抗凝治疗是把双刃剑,在预防血栓的同时,存在潜在出血的风险,因此需要密切观察。主要观察项目和应对措施如下: (1)轻微出血:观察有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、结膜出血等,一般影响不大。密切观察如无进展,或可自行恢复,则无需处理。 (2)如果出现腹痛、尿液或大便带血、大便发黑,需要排除泌尿道、消化道出血;如果出现头痛、恶心、呕吐、头晕等症状,或者言语不清、视物模糊、运动不协调、呼吸困难等,应考虑发生脑血管意外(卒中或出血);上述情况均须在有效防护后立即前往医院就诊。 (3)若居家期间超量服用口服抗凝药,需立即停用抗凝药,有效防护后立即前往医院就诊,以便及时检测凝血功能,严密观察有无出血发生。 (4)血压高于160/100 mmHg增加抗凝出血风险,因此合并高血压病的患者更应严格控制血压,将血压控制在140/90 mmHg以下。血压不达标者应在医生指导下及时调整降压方案。 (5)服用华法林患者必须保证相对稳定的饮食结构,避免不必要的药物间相互作用(如抗生素等),同时做好INR监测(目标值2.0~3.0)。 患者在接受规范化抗凝指导的情况下,服用口服抗凝药获益大于风险。如果出现出血倾向或病情变化,可以尝试通过线上就诊服务,将近期的凝血化验数值、华法林用法用量和病情变化及时告知医生,医生全面评估临床情况后及时调整治疗策略。患者即使减少医院就诊,仍可接受远程指导药物使用,降低栓塞和出血风险。